Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu:
„Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych”

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie 	
Nr formularza:	Data wpływu:	Podpis przyjmującego zgłoszenie:

	

FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO PROJEKTU „Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych ”

Formularz rekrutacyjny należy wypełnić czytelnie w języku polskim, elektronicznie lub odręcznie. Należy opatrzyć parafą każdą stronę formularza.

Należy wypełnić wszystkie rubryki Formularza Rekrutacyjnego.

W miejscu □ należy zaznaczyć właściwą odpowiedź „krzyżykiem” X

Projekt promuje równe szanse kobiet i mężczyzn oraz jest dostępny
 dla osób niepełnosprawnych

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU	
Imię		
Nazwisko		
Płeć	 kobieta	 mężczyzna	
Data urodzenia		
Wiek (na dzień składania formularza) 		
Pesel		

ADRES ZAMIESZKANIA (zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego)	
Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
Miejscowość		Kod pocztowy		
Gmina		Poczta		
Województwo		Powiat		
Telefon kontaktowy		
Adres e-mail		
Obszar zamieszkania wg klasyfikacji DEGURBA	 Obszary miejskie (o dużej gęstości zaludnienia) 
 Obszary miejskie i podmiejskie (o średniej gęstości zaludnienia)
 Obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia) 	

DANE KONTAKTOWE  (jeśli są inne niż adres zamieszkania)	
Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
Miejscowość		Kod pocztowy		
Gmina		Poczta		
Województwo		Powiat		
Telefon kontaktowy		
Adres e-mail		
Obszar zamieszkania wg klasyfikacji DEGURBA	 Obszary miejskie (o dużej gęstości zaludnienia) 
 Obszary miejskie i podmiejskie (o średniej gęstości zaludnienia)
 Obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia) 	

WYKSZTAŁCENIE	
Wyższe		
Pomaturalne/policealne		
Ponadgimnazjalne		
Gimnazjalne		
Podstawowe		
Brak		

STATUS NA RYNKU PRACY	
1)	Osoba bierna zawodowo	 Tak           Nie	
W tym:	
Osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu	 Tak           Nie	
Osoba ucząca się 	 Tak           Nie	
Inne	 Tak           Nie	
2)	Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy	 Tak           Nie	
W tym:	
Osoba długotrwale bezrobotna	 Tak           Nie	
Inne 	 Tak           Nie	
3)	Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy	 Tak           Nie	
W tym:	
Osoba długotrwale bezrobotna	 Tak           Nie	
Inne 	 Tak           Nie	
4)	Osoba pracująca	 Tak           Nie	
W tym:	
Osoba pracująca w administracji rządowej	 Tak           Nie	
Osoba pracująca w administracji samorządowej	 Tak           Nie	
Osoba pracująca w MMŚP	 Tak           Nie	
Osoba pracująca w organizacji pozarządowej	 Tak           Nie	
Osoba prowadząca działalność na własny rachunek	 Tak           Nie	
Osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie	 Tak           Nie	
Inne	 Tak           Nie	
Wykonywany zawód:

.....................................................................................................................................................	
Zatrudniony w:

.....................................................................................................................................................	

NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ	
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności albo inny dokument, o którym mowa w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego	 Tak           Nie	
	Kod niepełnosprawności	                      01-U
                      02-P
                      03-L 
                      04-O
                      O5-R
                      O6-E
                      07-S
                      08-T
                      09-M
                      10-N
                      11-I 
                      12-C 	
	Stopień niepełnosprawności	                      Znaczny          
                      Umiarkowany
                      Lekki	
	Jakie konieczne usprawnienia ze względu na Pani/Pana niepełnosprawność należy wprowadzić, aby umożliwić Pani/Panu udział w projekcie? 	
.........................................................
........................................................
.........................................................
..........................................................
........................................................
........................................................
.........................................................

Zgłaszam swoją kandydaturę do udziału w Projekcie „Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych”, realizowanego przez Izbę Rzemieślniczą Małej i Średniej Przedsiębiorczości w Szczecinie w partnerstwie z GOS Polska Sp. z o.o.

Do formularza rekrutacyjnego dołączam:

Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego do projektu „Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych”:
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ 	 	 tak
 nie	
Kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności albo innego dokumentu, o którym mowa w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub ustawie o ochronie zdrowia psychicznego
	 	 tak
 nie	

Oświadczam, że: 

1. Pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do bezzwłocznego poinformowania Izby Rzemieślniczej Małej i Średniej Przedsiębiorczości oraz GOS Polska Sp. z o.o. o zmianie powyższych danych.
2. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i spełniam warunki uczestnictwa w projekcie „Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych”. 
3. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 
4. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. i ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz. 1000), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, wszystkich form wsparcia w ramach Projektu, monitoringu i ewaluacji Projektu.

………………………......       ……………………………				     .....………………………………. 
Miejscowość                   Data 					                   Czytelny podpis Kandydata 

Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego do projektu „Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych”

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ 
w ramach projektu „Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych”
realizowanego w ramach  Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 Oś priorytetowa VII Włączenie społeczne, Działanie 7.1 Programy na rzecz integracji osób i rodzin zagrożonych ubóstwem i/lub wykluczeniem społecznym ukierunkowane na aktywizację społeczno-zawodową wykorzystującą instrumenty aktywizacji edukacyjnej, społecznej, zawodowej

W związku z ubieganiem się o udział w projekcie „Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych“ oświadczam, iż, ja niżej podpisany/a:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko)
1.	Jestem osobą niepełnosprawną:

 tak	 nie

2.	Jestem osobą pracującą, uczącą się lub zamieszkującą na obszarze województwa zachodniopomorskiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego:
		
 tak	 nie

………………………......      ………………………	        	         ..………..................…………………………
Miejscowość                   Data 				Czytelny podpis Kandydata